A clínica liga e avisa: o plano não autorizou as sessões de ABA. Diz que é experimental, que não está no rol, que a família procure outra terapia. Enquanto isso, a criança está em pleno período de desenvolvimento e a conta particular chega a três ou quatro mil reais por mês. Em março de 2026, o STJ tirou o principal argumento da operadora do jogo.
A decisão que mudou o cenário: Tema 1295
Em 13 de março de 2026, ao julgar o Tema 1295 em recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça firmou que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista — e o tribunal foi explícito ao afirmar que a limitação é abusiva tanto quando fundada no contrato quanto quando fundada em norma da ANS.
O efeito prático é direto. Aquele "máximo de dez sessões por mês" ou "até três por semana" deixou de ser um limite oponível à família. Quem define a quantidade é o profissional que acompanha a criança: se a prescrição é de cinco sessões semanais, são cinco. A razão é a mais simples possível — cada criança autista é diferente, e um teto arbitrário frustra o próprio objetivo do tratamento.
E quando a negativa é do método em si
Além do limite de sessões, há a recusa do ABA como método. Os dois argumentos clássicos da operadora — "não está no rol" e "é experimental" — perderam força.
A Lei nº 14.454/2022 tornou o rol da ANS uma referência básica, não uma lista fechada. E, em setembro de 2025, a ADI 7265 do STF organizou os requisitos da cobertura fora do rol em cinco parâmetros cumulativos: prescrição por profissional habilitado; ausência de negativa expressa da ANS ou de pedido de incorporação pendente de análise; inexistência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol; comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa, quando se tratar de medicamento — requisito que não se aplica a uma terapia comportamental.
Para o ABA, esses parâmetros costumam estar reunidos: a prescrição vem do neuropediatra ou do psicólogo infantil, a literatura científica é ampla, e terapia ocupacional ou fonoaudiologia isoladas não são alternativa equivalente ao programa. No plano estadual, a Súmula 102 do TJSP reforça: havendo indicação médica, é abusiva a negativa fundada em natureza experimental ou em ausência no rol.
Na prática: o que a família precisa ter em mãos. Duas famílias enfrentam a mesma negativa. A primeira liga para o plano, ouve que "não é coberto", começa a pagar particular e guarda os recibos numa pasta. A segunda faz o requerimento por escrito no portal, imprime a negativa, junta a prescrição que especifica o número de sessões semanais, o laudo com o CID e o orçamento detalhado da clínica. Ambas têm o mesmo direito; só a segunda tem o caso montado. E, depois da ADI 7265, o requerimento prévio com negativa documentada deixou de ser recomendação e passou a ser exigência.
O plano limitou ou negou as sessões de ABA
Quando a operadora cancela o plano no meio do tratamento
Um cenário que aparece com frequência: a família passa a pagar as terapias do próprio bolso, atrasa uma ou duas mensalidades, e a operadora cancela o contrato. A RN 593/2023 da ANS impõe requisitos rígidos para o cancelamento por inadimplência — atraso de pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não, nos últimos doze meses; notificação até o quinquagésimo dia de atraso; e prazo de dez dias para purgar a mora.
Faltando qualquer um desses passos, o cancelamento é atacável, com pedido de restabelecimento nas mesmas condições e sem novas carências, inclusive por tutela de urgência. E o argumento se reforça quando a criança estava em tratamento no momento do corte.
Se o problema for o reajuste
Há também o caminho em que a mensalidade sobe a ponto de inviabilizar tudo. Pelo Tema 1016 do STJ, o ônus de demonstrar a base atuarial do reajuste é da operadora; não comprovada, o aumento pode ser declarado nulo, com recálculo e devolução do que foi pago a maior — limitada a três anos, na forma do Tema 610.
O que se pede e o que reunir
A medida é a ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, para que a operadora autorize e custeie as terapias conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária, com ressarcimento das sessões já pagas pela família.
A documentação: contrato ou cartão do plano; prescrição do ABA assinada, detalhando frequência e duração; laudo do diagnóstico com o CID; requerimento à operadora e a negativa por escrito; recibos e notas das sessões pagas; e orçamento da clínica com valor por sessão. Havendo cancelamento, junte o comunicado e a notificação, se ela existiu.
Sobre danos morais, um registro honesto: no Tema 1365, julgado em abril de 2026, o STJ afastou o dano moral presumido na recusa de cobertura — ele depende de prova das circunstâncias, ainda que o tribunal ressalve situações como o cancelamento indevido e o agravamento do quadro.
Uma última observação, que não é jurídica mas pesa: a janela de maior neuroplasticidade é nos primeiros anos. O tempo gasto discutindo com a operadora é tempo que não volta — razão para formalizar o requerimento cedo, e não depois de meses pagando particular.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar o número de sessões de terapia do meu filho autista?
Não. Em 13 de março de 2026, no Tema 1295, o STJ firmou que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para o tratamento do TEA — seja a limitação fundada no contrato, seja em norma da ANS.
O plano pode negar o método ABA dizendo que é experimental?
A Lei nº 14.454/2022 tornou o rol da ANS referência básica e a Súmula 102 do TJSP considera abusiva a negativa fundada em natureza experimental quando há indicação médica. Para cobertura fora do rol, valem os cinco parâmetros cumulativos fixados pelo STF na ADI 7265.
Cancelaram meu plano por atraso enquanto meu filho estava em tratamento. É válido?
Depende do cumprimento da RN 593/2023 da ANS: são necessários atraso de pelo menos duas mensalidades nos últimos doze meses, notificação até o quinquagésimo dia e prazo de dez dias para purgar a mora. Faltando qualquer etapa, cabe pedir o restabelecimento sem novas carências.
Dá para receber de volta o que a família já pagou de sessões?
Sim, esse é um dos pedidos típicos da ação de obrigação de fazer: o ressarcimento das sessões custeadas pela família durante a recusa, o que exige recibos, notas fiscais e o orçamento da clínica.
Ronalt Almeida
Atua em Direito à Saúde no escritório Ronalt Almeida Advogados, com foco em orientar o cliente de forma clara sobre riscos, prazos e alternativas antes de qualquer decisão.
Aviso: este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não substitui a consulta a um advogado. Cada caso possui particularidades de fato e de prova que podem alterar completamente o resultado. Publicação em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB e com o Provimento nº 205/2021.