O médico pediu o exame. O plano negou. O hospital, que não podia esperar, fez assim mesmo — e depois mandou a conta para a sua casa. A operadora tomou a decisão, e a fatura chegou para quem não decidiu nada. Esse desenho tem resposta consolidada nos tribunais, e ela é favorável ao paciente.
Cobrir a doença e recusar o meio de tratá-la é contradição
A Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo é direta: havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
A lógica é simples de enxergar. O plano pode delimitar quais doenças cobre — é disso que trata a segmentação do contrato. O que ele não pode é cobrir a doença e recusar os meios necessários para tratá-la. Se o contrato cobre a enfermidade e o médico assistente prescreveu determinado exame para investigá-la ou acompanhá-la, a recusa esvazia a própria cobertura contratada.
A Súmula 102 do mesmo tribunal fecha o cerco pelo outro lado: é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de natureza experimental do tratamento ou de ausência no rol da ANS, quando há indicação médica.
O rol da ANS não é lista fechada
Durante anos a frase "não está no rol" encerrava a conversa. A Lei nº 14.454/2022 mudou isso ao inserir o § 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998: o rol passou a ser referência básica, e não limite absoluto.
Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal deu contornos precisos a essa abertura, fixando cinco requisitos cumulativos para a cobertura de procedimento fora do rol: prescrição por profissional habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pedido de atualização pendente de análise; ausência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa.
Junto com isso veio uma exigência processual que mudou a rotina desses casos: o prévio requerimento administrativo à operadora é indispensável. É preciso levar ao processo a prova do pedido e da negativa, da demora injustificada ou do silêncio. Também se firmou que o juiz não decide apenas com a prescrição em mãos — deve consultar o NATJUS, o núcleo de apoio técnico do Judiciário.
Na prática: a gestante e a conta do hospital. Internada com risco de parto prematuro, a paciente precisa com urgência de medicamento para inibir as contrações. A operadora nega, alegando uso fora da bula e ausência no rol. O hospital, que tem dever de cuidado, aplica o medicamento — e depois cobra da paciente. O que sustenta a defesa dela não é a gravidade do quadro em si, mas três documentos: a prescrição do médico assistente, a negativa registrada por escrito e a fatura do hospital. Com eles, a cobrança se torna discutível; sem eles, a discussão vira palavra contra palavra.
O plano negou e o hospital está me cobrando
Urgência e emergência têm regra própria
O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura nos casos de urgência e emergência, inclusive nas complicações do processo gestacional. E há um segundo princípio que os tribunais repetem: a escolha da terapia cabe ao médico assistente, não ao setor de autorizações da operadora. O plano decide se cobre a doença; o médico decide como tratá-la.
O que dá para pedir
Obrigação de fazer com tutela de urgência, para que a operadora autorize e custeie o procedimento de imediato, sob pena de multa diária. Danos materiais, com o ressarcimento do que você já desembolsou por causa da recusa. E, quando for o caso, danos morais — com uma ressalva importante e recente.
Em abril de 2026, no Tema 1365, o STJ decidiu que a negativa indevida de cobertura não gera dano moral presumido: é preciso demonstrar algo além do aborrecimento contratual. O tribunal ressalvou, porém, situações em que o abalo se reconhece com mais facilidade — risco à vida decorrente da recusa, negativa de procedimento expressamente previsto no contrato, cancelamento unilateral indevido, recusa em urgência ou emergência com agravamento do quadro, e conduta reiterada da operadora. Casos como o da gestante costumam se enquadrar nessas exceções, mas isso precisa estar provado, e não presumido.
O que reunir antes de qualquer coisa
Contrato ou cartão do plano; a negativa por escrito, ou o print do portal e o e-mail; a prescrição e o laudo do médico assistente, quanto mais fundamentados melhor; a fatura do hospital; e o comprovante de pagamento, se você já quitou. Se a negativa veio só por telefone, faça o requerimento por escrito e guarde o protocolo — depois da ADI 7265, essa peça deixou de ser detalhe e passou a ser condição.
Perguntas frequentes
O hospital pode me cobrar por algo que o plano negou?
A cobrança existe porque o hospital prestou o serviço, mas quando a negativa da operadora é abusiva a discussão se volta contra o plano. A Súmula 96 do TJSP afasta a negativa de exames associados a enfermidade coberta quando há indicação médica, e a operadora pode ser compelida a quitar o débito e a ressarcir o que você pagou.
O plano pode negar porque o procedimento não está no rol da ANS?
Não automaticamente. A Lei nº 14.454/2022 tornou o rol uma referência básica, e a ADI 7265 do STF fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição por profissional habilitado, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa adequada no rol, eficácia comprovada por evidências e registro na Anvisa.
Preciso pedir ao plano por escrito antes de ir à Justiça?
Sim. Depois da ADI 7265, o prévio requerimento administrativo é considerado indispensável, com prova da negativa, da demora injustificada ou do silêncio da operadora. Negativa apenas verbal enfraquece o caso.
Tenho direito a dano moral pela negativa?
Não de forma automática. No Tema 1365, julgado em abril de 2026, o STJ afastou o dano moral presumido na recusa de cobertura. O tribunal ressalvou situações como risco à vida, urgência com agravamento do quadro e cancelamento indevido, mas o abalo precisa ser demonstrado.
Ronalt Almeida
Atua em Direito à Saúde no escritório Ronalt Almeida Advogados, com foco em orientar o cliente de forma clara sobre riscos, prazos e alternativas antes de qualquer decisão.
Aviso: este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não substitui a consulta a um advogado. Cada caso possui particularidades de fato e de prova que podem alterar completamente o resultado. Publicação em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB e com o Provimento nº 205/2021.