O comunicado chega com 28%, 35%, às vezes 40%, e sempre com a mesma palavra: sinistralidade. A empresa repassa aos funcionários, o beneficiário engole, e ninguém pergunta a coisa mais óbvia — onde está a conta que justifica esse número? Essa pergunta é o centro de toda a discussão, e quem tem que respondê-la não é você.
Coletivo não quer dizer sem regra
Planos coletivos, empresariais ou por adesão, não têm o teto anual que a ANS fixa para os individuais. Foi essa liberdade que criou a impressão de que neles a operadora pode o que quiser. Não pode. A Lei nº 9.656/1998 não autoriza reajuste arbitrário, e o Código de Defesa do Consumidor incide nessas relações — salvo no caso das autogestões, que a Súmula 608 do STJ excluiu da proteção consumerista.
O reajuste por sinistralidade é, em tese, legítimo: ele existe para reequilibrar o contrato quando os custos assistenciais do grupo sobem de verdade. O problema é o "de verdade". Sinistralidade é um fato, e fato se prova.
A prova é da operadora — e isso muda tudo
No Tema 1016, o STJ estendeu aos contratos coletivos o controle de abusividade dos reajustes e firmou que o ônus de demonstrar a idoneidade do cálculo é da operadora. Não é o beneficiário que precisa provar que o aumento foi excessivo; é ela que precisa apresentar a base técnica.
Na prática, o que costuma chegar é bem menos do que isso: uma planilha unilateral, elaborada pela própria operadora; uma comparação genérica entre dois períodos, sem discriminar internações, cirurgias e medicamentos; a alegação de que a sinistralidade subiu, sem dizer o que subiu; e nenhum confronto com a variação real de custos do mercado.
Uma demonstração atuarial que se sustenta tem outro corpo: comparação detalhada de custos entre o período anterior e o novo, discriminada por tipo de procedimento; análise que não seja produzida exclusivamente pela interessada; explicação técnica de por que a sinistralidade superou o previsto; e demonstração de que o percentual aplicado é proporcional ao aumento apurado.
Na prática: 28% para uma empresa de 30 pessoas. A operadora comunica o aumento alegando sinistralidade e envia, quando cobrada, um documento de duas páginas com dois números totais e nenhuma abertura por procedimento. No ano anterior, o reajuste tinha sido de 12%, com o mesmo grupo e sem qualquer evento de alto custo registrado. Não é a indignação da empresa que decide esse caso: é a ausência da memória de cálculo, que passa a ser o próprio fundamento do pedido de nulidade.
Recebi reajuste por sinistralidade sem explicação
O que os tribunais têm feito
Três movimentos se repetem. O primeiro é a tutela de urgência para que o beneficiário passe a pagar a mensalidade acrescida apenas do índice aplicável aos planos individuais, ficando vedada a rescisão ou a suspensão do contrato pela diferença controvertida. O segundo é a declaração de nulidade do reajuste quando a operadora, intimada, não apresenta a base atuarial. O terceiro é o recálculo pelo índice da ANS, usado como parâmetro por refletir a variação de custos apurada pela própria agência — para 2026-2027, esse teto é de 5,11%.
O que se pede e até onde vai a devolução
A medida é a ação revisional. Os pedidos típicos são a declaração de nulidade ou abusividade do reajuste, o recálculo pelo índice adequado, a exibição da memória atuarial, a produção de perícia e a restituição dos valores pagos a maior.
Sobre a restituição, o mesmo aviso que vale para qualquer reajuste de plano: o Tema 610 do STJ limita a três anos a pretensão de reaver o que foi pago a mais. E, como a discussão costuma depender de perícia atuarial, o Juizado Especial fica afastado — a ação corre na vara cível.
O que fazer agora
Guarde a notificação de reajuste com o percentual e a data. Reúna os boletos dos últimos três anos, que é o que revela o histórico. Peça formalmente, por e-mail ou protocolo, a memória de cálculo — e guarde a resposta, inclusive quando ela for vaga, porque a vagueza é parte da prova. Preserve toda a comunicação com a corretora e com a operadora.
Um alerta prático para quem tem plano empresarial: quem contrata é a pessoa jurídica, mas quem sofre o aumento é o beneficiário. Vale alinhar com a empresa quem vai conduzir a discussão, para que o contrato não seja rescindido no meio do caminho.
Perguntas frequentes
Plano coletivo tem teto de reajuste?
Não há teto anual da ANS como nos planos individuais, mas isso não significa liberdade total. O reajuste por sinistralidade precisa de base atuarial idônea, e o Tema 1016 do STJ atribui à operadora o ônus de demonstrá-la.
A operadora só me mandou uma planilha genérica. Isso basta?
Em regra não. Uma demonstração técnica idônea discrimina os custos por tipo de procedimento, compara os períodos, explica por que a sinistralidade superou o previsto e mostra que o percentual é proporcional ao aumento apurado. A ausência desses elementos é justamente o fundamento do pedido de nulidade.
Posso pagar só o valor sem o reajuste enquanto discuto?
É o que normalmente se pede em tutela de urgência: recolher a mensalidade acrescida apenas do índice aplicável aos planos individuais, com vedação de cancelamento ou suspensão do contrato pela diferença discutida. A concessão depende da análise do caso pelo juízo.
Essa ação pode ser feita no Juizado Especial?
Em regra não. A discussão costuma exigir perícia atuarial, o que afasta a competência do Juizado Especial e leva a ação para a vara cível.
Ronalt Almeida
Atua em Direito à Saúde no escritório Ronalt Almeida Advogados, com foco em orientar o cliente de forma clara sobre riscos, prazos e alternativas antes de qualquer decisão.
Aviso: este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não substitui a consulta a um advogado. Cada caso possui particularidades de fato e de prova que podem alterar completamente o resultado. Publicação em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB e com o Provimento nº 205/2021.