Receber a negativa de um tratamento que o médico indicou é das situações mais angustiantes do direito à saúde. E a primeira coisa a entender é que nem toda negativa é ilegal — existe um critério, e ele mudou de forma relevante em 2022.
O que mudou com a Lei 14.454/2022
Durante anos discutiu-se se o rol de procedimentos da ANS era taxativo — uma lista fechada, fora da qual nada seria obrigatório — ou exemplificativo. A Lei 14.454/2022 resolveu o impasse com uma fórmula intermediária.
O rol passou a ser referência básica. E a cobertura de tratamento que não consta dele é devida quando presente ao menos um destes fundamentos:
- existir comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- haver recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.
Na prática: a discussão deixou de ser "está ou não na lista" e passou a ser "há evidência científica de que funciona para este caso". Isso muda completamente o tipo de prova que sustenta o pedido.
Por isso o laudo médico virou a peça central. Não basta a prescrição. O documento precisa indicar o diagnóstico com CID, justificar por que aquele tratamento específico é o indicado, dizer o que já foi tentado sem sucesso e apontar o risco de não fazer ou de adiar.
Negativas que costumam ser consideradas abusivas
Independentemente do rol, alguns fundamentos de recusa enfrentam resistência firme nos tribunais:
- Negar o tratamento indicado escolhendo outro no lugar. Cabe ao plano cobrir a doença; a escolha da técnica é do médico que acompanha o paciente;
- Recusar material ou prótese ligada ao ato cirúrgico coberto, quando indicados pelo cirurgião;
- Limitar sessões de terapias para condições em que a continuidade é parte do tratamento;
- Invocar carência em urgência e emergência depois do prazo legal de 24 horas de vigência do contrato;
- Alegar doença preexistente sem ter feito exame prévio de admissão e sem demonstrar má-fé do beneficiário.
Negativas que costumam ser legítimas
Por honestidade, o outro lado também precisa ser dito. Em regra não são exigíveis:
- procedimentos com finalidade exclusivamente estética;
- tratamentos experimentais, sem registro na Anvisa;
- o que estiver expressamente excluído por lei do rol de coberturas obrigatórias;
- atendimento fora da área geográfica ou da segmentação contratada — quem tem plano ambulatorial não tem cobertura de internação.
Os prazos que a operadora tem que cumprir
A ANS fixa prazos máximos por tipo de atendimento, contados da solicitação. Consulta básica, consulta com especialista, exames simples, exames complexos e cirurgias eletivas têm prazos distintos e crescentes.
O descumprimento desses prazos é infração autônoma — vale reclamação na própria ANS, que tem poder sancionador sobre a operadora, independentemente da discussão judicial.
O que reunir antes de qualquer providência
- A negativa por escrito. Solicite formalmente; a operadora deve informar o motivo em linguagem clara;
- Laudo médico circunstanciado, nos termos descritos acima;
- Exames e relatórios em ordem cronológica;
- Contrato e carteirinha, para confirmar segmentação e abrangência;
- Comprovantes de pagamento em dia;
- Protocolo de reclamação na ANS — muitos casos se resolvem nessa etapa, sem processo.
Quando há urgência. Se o adiamento representa risco concreto à saúde, o caso comporta pedido de tutela de urgência, que pode ser apreciado em poucos dias. O que sustenta esse pedido é justamente a descrição médica do risco de esperar — mais um motivo para o laudo ser detalhado.
Cuidado com o cancelamento durante a discussão
Nunca deixe de pagar a mensalidade enquanto discute uma negativa. A inadimplência abre à operadora um fundamento próprio de rescisão e enfraquece toda a sua posição — ainda que a recusa original fosse indevida.
Perguntas frequentes
O rol da ANS é uma lista fechada?
Não. Desde a Lei 14.454/2022 o rol é referência básica, e a cobertura de procedimento fora dele é possível quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
O plano precisa me dar a negativa por escrito?
Sim. Quando o beneficiário solicita, a operadora deve informar por escrito o motivo da recusa, em linguagem acessível, no prazo previsto na regulamentação da ANS.
Existe prazo máximo para o plano autorizar?
Sim. A ANS fixa prazos por tipo de atendimento — consulta básica, consulta com especialista, exames e cirurgias eletivas têm prazos distintos, contados da solicitação.
Ronalt Almeida
Atua em Direito à Saúde no escritório Ronalt Almeida Advogados, com foco em orientar o cliente de forma clara sobre riscos, prazos e alternativas antes de qualquer decisão.
Aviso: este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não substitui a consulta a um advogado. Cada caso possui particularidades de fato e de prova que podem alterar completamente o resultado. Publicação em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB e com o Provimento nº 205/2021.